北京医院医疗机构许可证审批：医院病历制度
北京医疗机构许可证审批：病历管理制度
1 为建立健全病历质量管理组织，完善病历质量控制体系并定期开展工作。贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》《医疗机构病历管理规定》及我市《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师有关病历书写知识及技能培训。
2 建立门诊病历及住院病历，由门诊部负责保管。
3 门诊病历和住院病历实行编号，门诊病历和住院病历应当标注页码。
4 门诊和住院病人应有完整的病历。设立病案室，负责全院病案的收集、整理和保管工作。
5 门诊病历，由指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，由接诊护士送达后续就诊科室。
6 在患者每次诊疗活动结束后24小时内，收回其门诊病历。门诊患者的检验报告单、医学影像检查等报道单在检查结果出具后24小时内归入门诊病历档案。
7 患者住院期间，住院病历由专人负责保管，一律使用带锁病历柜，由护士长负责管理；住院病历只允许相关医师、护士在诊疗过程中使用，不得随意带离所属病房。本院职工或家属住院，病历不得私自保存。
8 患者需到其它科室诊疗时，主管医师应详细、规范书写申请单。医技科室如需深入了解病情，可电话咨询或到病房阅读病历，特殊情况可由病房护士将病历送至相关科室。因特殊情况需将病历带离病房，须经科主任同意，并指定专人携带和保管，返回病房后及时向科主任汇报。
9 病房应在收到住院患者的检验报告、医学影像检查报告等检查结果后24小时内归入住院病历。各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
10 住院病历在患者出院当日由经治医师总结、整理，住院病历返回病案室前应填写齐全首页项目，病房主治医师、主任审核签字，将出院志交主班护士后，由病案室专人负责收回并按时归档。科主任如因特殊情况未能及时签字，应在患者出院后一周内到病案室补签。
11 出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。
12 病案室人员对归档病历进行整理、登记、疾病编码。病历质控管理人员对病历进行质量检查，将每份归档病历的书写质量进行评分评级。
13 发现丢失病历，应立刻积极采取补救措施，同时报告科主任、病案室和医护部，并对责任人及科室进行处罚。
14 严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
15 除涉及对患者实施医疗活动的临床医师及医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需按照病历借阅制度经医护部同意后查阅。不得泄露患者隐私。
16 患者需复印、复制运行病历时，科室须指定专人携带病历到病案室办理相关手续后复印、复制（见复印病历管理规定）。
17 发生医疗纠纷争议时，患者或 其代理人要求封存病历，由医护部工作人员或总值班在患者或者其代理人在场的情况下，需将病历复印后封存（为工作需要）。封存的病历也可以是复印件，封存的病历由医护部保管。
18 门诊病历档案保存时间自患者最后1次就诊之日起不少于15年，住院病历档案应至少保存30年。
北京医疗机构许可证审批：病历借阅制度
1 病历属于医药卫生科技档案。除病案管理委员会、质控、医保合疗部门及涉及患者医疗活动的医务人员外，其他组织单位或个人均不得外借。
2 因科研教学、晋升确需要借调病历时，必须由信息科签注意见，但跨科或专业查阅者，首先要征得所属科室主任的同意，并经信息科批准，阅后及时归档。
3 本院正式医务人员一次借阅不得超过50份；进修生经科主任同意后，报请医务科批准，方可借阅，一次不超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不得超过20天，限期不还，催收无效者，按丢失病历论处。
4 借调病历必须履行登记手续，要求逐份填写患者姓名、病历号、签字并注明借调时间和借调目的。
5 所借阅病历不得私自复印，不得超越借阅目的，不得进行与医疗活动无关的商业行为，并且应按时归还。病案室管理人员应核算归还病案的完整性。
6 所借阅或查阅的病历应保存整洁完好。借阅的病历如有缺页、污损或涂改等，视其程度给予10-100元的处罚。造成病历丢失者，每份罚责任人500元，特殊病历丢失者，每份罚责任人1000元。由此引发的纠纷造成经济损失者，按医疗事故处理办法执行。
北京医疗机构许可证审批：病历复印（复制）管理制度
1 根据国务院《医疗事故处理条例》及卫生部《医疗机构病历管理规定》，制定病历复印（复制）管理制度。
2 档案室负责病历复印（复制）管理工作。档案室受理住院病人的病历复印（复制）。各临床、医技科室和其它部门不得擅自复印（复制）病历资料。
3 患者如需要复印病历，由客服部工作人员按照规定到档案室审核、复印。
4 如发生医疗纠纷争议，患者或其代理人在病房内提出复印或封存病历要求时，由病房通知医护部（或总值班）人员到现场处理。
5 门诊部受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：
5.1 患者本人或其代理人；
5.2 保险机构。
6 受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：
6.1 申请人为患者本人的，应当提供身份证明（身份证）；
6.2 申请人为患者代理人的，应当提供患者身份证及代理人的身份证、申请人与患者代理关系的法定证明材料（户口本、律师证及委托代理证明）；
6.3 申请人为保险机构的应当提供：
6.3.1 保险合同复印件，
6.3.2 承办人员的有效身份证明，
6.3.3 患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；
6.4 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的应提供
6.4.1 出具采集证据的法定证明，
6.4.2 执行公务人员的有效身份证明。
7 门诊部受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
8 复印病历只能对客观病历部分进行复印。
客观病历：门诊病历；住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
9 申请复印门诊病历者需到客服部申请；申请复印住院病历者需到档案室申请。经审核有效证明或证件后予以复印，进行登记（包括、病历、化验、影像检查报告的页数）。
10 申请复印者需按规定交纳复印费用。
11 复印（复制）病历资料经申请人核对后加盖北京病历复印章，申请复印者在登记上签字后领取。
12 复印后原始病历应立即返还病案室（或病房）。
北京医疗机构许可证审批：处方书写管理制度
1 为规范处方书写与管理，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据卫生部《处方管理办法》和国家有关规定，结合实际情况，制定本制度。
2 处方管理的一般规定：处方包括门诊处方和病房用药医嘱单；医师开具处方和药师调剂处方要遵循安全、有效、经济的原则。
3 处方书写要符合下列规则：
3.1 患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。
3.2 每张处方限于一名患者的用药。
3.3 处方应以蓝色或黑色笔书写，字迹清楚，不得涂改；如需修改，要在修改处签医师全名并注明修改日期，每张处方修改不得超过两处，否则应重新开具。
3.4 药品名称要使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；不得自行编制药品缩写名称或者使用代号，不得用化学分子式、别名或自造简写；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”、“按说明书服用”等含糊不清字句。
3.5 处方中有规定作过敏试验的药品时，医师须在相应药品名称前注明“皮试”或“续用”，需做过敏试验的并在处方过敏试验处填写药品名称，护士注明皮试结果（阳性用红笔标示）并签名。
3.6 患者年龄要填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。
3.7 西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方。中药饮片要单独开具处方。
3.8 开具西药、中成药处方，每一种药品要另起一行，每张处方不得超过5种药品。
3.9 中药饮片处方的书写，一般要按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，要在药品名称之前写明。
3.10 药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，要在处方“诊断”栏注明原因并在剂量右上方再次签名。
3.11 门诊处方要注明临床诊断（特殊情况除外）。某些疾病在首次门诊或急诊不能确诊时可写某症状待查。
3.12 开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。处方已达5种药物且正文无空白处时可省略斜线。
3.13 处方医师的签名式样要与院内药剂科留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则要重新登记留样备案。
4 医嘱书写要符合下列格式要求：
4.1 一般项目：患者姓名、科别、床号、住院号、页码。
4.2 医嘱格式包括：
4.2.1 长期医嘱：开始日期时间、医嘱内容、医师签名、停止日期时间、医师签名、执行护士签名。
4.2.2 临时医嘱：下达医嘱日期时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。
4.3 药品顺序：先开具口服药品，后开具肌内注射或静脉用药品。
4.4 医嘱书写要符合下列规则：
4.4.1 医嘱不得涂改，长期医嘱需修改时应直接书写停止日期和时间并签名，然后写正确医嘱；临时医嘱需修改时用红笔在医嘱上标注“取消”字样，并紧随“取消”字样后签名。
4.4.2 开具成组药品时，每种药物书写一行，然后在一组药物后划一斜线，表明加入上药液，斜线右侧书写用法;成组药物停用其中一种时，应先停止该组医嘱，再写新医嘱。
4.4.3 药物过敏试验要单独一行书写在临时医嘱上，写明皮试药品，在药品名后标注一个括号，由执行护士将皮试结果填入括号内，如结果为“阳性”时需用红笔记录结果。
4.4.4 临时医嘱不得出现每日多次用法的医嘱，需要一次以上治疗时，应分别开具临时医嘱，或开具长期医嘱；出院带药仅书写药名、数量、用量、用法，并注明出院带药。
5 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量要使用法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。以克（g）为单位时可以略去不写，液体剂型或注射剂以容量为单位时，须注明药物浓度。药品用量以阿拉伯数字表示，小数点前的“0”不得省略，整数后不写小数点和“0”。
片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，要注明含量；中药饮片方剂以剂为单位。
6 处方权的获得与签名留样管理：
6.1 制定执业医师处方权审批程序。处方权审批应包括：本人申请、科室意见、主管部门审核、批准等。
6.2 建立普通处方、麻醉药品、精神药品处方签名留样卡。签名留样卡包括：医师姓名、职称、科室、处方权限、个人签名、处方权批准时间。签名留样卡保存于医护部和药剂科，药剂人员审核医师所开处方的签名与签名留样一致时，方可调配处方并发药。
6.3 注册的医师要经医护部审核批准，在药剂科签名留样备案后，取得相应的处方权，方可开具处方。经注册的执业助理医师开具的处方，要经上级医师签名后方有效。
6.4 进修医师、试用期人员开具处方，要经所在科室有处方权的执业医师审核、并签名后方有效。
6.5 按照有关规定，对执业医师和药师进行麻醉药品、精神药品使用知识和规范化管理的培训，经考核合格后由授予麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。
6.6 医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，可开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格后，方可调剂麻醉药品和第一类精神药品。
6.7 医护部对因各种原因受到停止或取消处方权的医师办理停止手续，将通知书送达药剂科，并将其签名留样取消。药房在接到通知之日起停止调配该医师处方。
7 处方的开具：
7.1 医师要根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。开具医疗用毒性药品、放射品的处方要严格遵守有关法律、法规和规章的规定。
7.2 制定基本用药供应目录和药品处方集。处方集内容包括：药品通用名称、剂型、规格、剂量、用法、适应范围、不良反应、注意事项、禁忌症等信息。
7.3 医师开具处方要使用经卫生行政部门公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。医师可以使用由卫生部公布的药品习惯名称开具处方。
7.4 处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师在“诊断”栏注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。药房有权拒绝调剂超期限处方。
7.5 医师要按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方。
7.6 为门诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。
7.7 第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。
7.8 第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量。
7.9 为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方要逐日开具，每张处方为1日常用量。
7.10 不得使用盐酸二氢埃托啡；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于门诊部内使用。
7.11 医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量要严格按照国家有关规定执行。
7.12 医师利用计算机开具处方时，要同时打印出纸质处方，其格式与手写处方一致；打印的纸质处方经签名后有效。药师核发药品时，要核对打印的纸质处方，无误后发给药品，并将打印的纸质处方与计算机传递处方同时收存备查。
8 处方的调剂：
8.1 取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。药师在执业的医疗机构取得处方调剂资格。药师签名应在医护部、药剂科留样备案。
8.2 具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。
8.3 处方调配、审核、核对、发药岗位不得少于两人操作，特殊情况单人值班时，应按两人调剂岗位的程序操作。
8.4 药师应当凭医师处方调剂处方药品，非医师处方不得调剂。
8.5 药师要按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药品名称、用法、用量，包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。
8.6 药师要认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。
8.7 药师要对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性；选用剂型与给药途径的合理性；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；其它用药不适宜情况。
8.8 药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并要记录，报告医护部。
8.9 药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
8.10 药师在完成处方调剂后，要在处方上签名。
8.11 药师要对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。
8.12 医疗机构要将本机构基本用药供应目录内同类药品相关信息告知患者。
8.13 除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品，不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。
9 监督管理：
9.1 加强对处方开具、调剂和保管的管理。建立处方点评制度，药剂科填写处方评价表，对医师处方进行综合评价，实行动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预，登记并通报不合理处方。
9.2 对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，警告后仍连续2次以上出现超常处方且无正当理由的，取消其处方权。
9.3 医师出现下列情形之一的，取消处方权：被责令暂停执业；医师定期考核不合格离岗培训期间；被注销、吊销执业证书；不按照规定开具处方，造成严重后果的；不按照规定使用药品，造成严重后果的；因开具处方牟取私利。
9.4 未取得处方权的人员及被取消处方权的医师不得开具处方。未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师不得开具麻醉药品和第一类精神药品处方。
9.5 未取得药学专业技术职务任职资格的人员不得从事处方调剂工作。
9.6 处方由门诊部妥善保存。普通处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。
9.7 处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案，方可销毁。
9.8 药剂科要根据麻醉药品和精神药品处方开具情况，按照麻醉药品和精神药品品种、规格对其消耗量进行专册登记，登记内容包括发药日期、患者姓名、用药数量。专册保存期限为3年。
9.9 按照市卫生局处方统一标准格式印刷使用。 | 
