北京医疗机构许可证审批：医疗卫生制度大全
北京医疗机构许可证审批：病例讨论制度
1 病例讨论制度包括临床病例讨论、出院病例讨论、术前病例讨论、疑难危重病例讨论、死亡病例讨论，讨论记录严格按照《最新病历书写规范》要求进行书写。
2 临床病例讨论：
2.1 选择适当的在医院或已出院（或死亡）的病例进行定期或不定期的临床病例讨论会。
2.2 临床病例讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。
2.3 每次医院临床病例讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。
2.4 开会时主治科室的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。
3 出院病例讨论：
3.1 科室定期（每月1—2次）举行出院病例讨论会，作为出出院病历归档的最后审查。
3.2 出院病例讨论会可以分科举行（由主任主持）或分病室（组）举行（由主治医师主持）。经管的住院医师和实习医师参加。
3.3 出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查：
3.3.1 记录内容无错误或遗漏。
3.3.2 是否按规律顺序排列。
3.3.3 确定出院诊断和治疗结果。
3.3.4 是否存在问题，取得哪些经验教训。
4 疑难病例讨论：凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
5 死亡病例讨论：凡死亡病例，一般死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周，。由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，请医务科派人参加。讨论情况记入病历。
北京医疗机构许可证审批：医师值班与交接班制度
1 科室值班人员负责非正常工作时间及节假日的工作。值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证医疗工作不间断，保证科室安全，并认真填写值班记录。
2 值班医师每日在白班下班前接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病房，了解危重病人情况，并做好床前交班。
3 正常班医师在下班前应将病人的病情及诊疗情况记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对病人应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。
4 值班医师负责全科病人的临时性医疗工作和病人临时病情的处理，严密观察手术后病人的病情变化，做好病程记录；负责新入院病人的及时检查、处理，书写病历及首次病程记录；负责检查指导护士工作。
5 值班医师遇医疗疑难问题，应及时请示上级医师处理。
6 值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。如有会诊等医疗工作离开科室，必须向值班护士说明去向并保持通讯畅通。
7 值班医师遇有紧急、重要事宜或不能解决的医疗纠纷须报告院总值班。科室每天上午上班后集体交接班，科主任主持，全体在班人员参加。值班人员报告病人流动情况和新入院、手术前后、特殊检查等病人的病情变化、处理；科主任布置当日工作，传达院周会精神。交接班一般不超过15分钟。手术病人应进行床头交接班，特殊情况个别交班。
北京医疗机构许可证审批：医疗技术管理制度
1 为加强医疗技术临床应用管理，建立医疗技术准入和管理制度， 促进医学科学发展和医疗技术进步，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》及卫生部《医疗技术管理办法》的规定，结合我院实际，制定本制度。
2 医疗技术是指医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病做出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。
3 我院开展医疗技术临床应用严格遵守卫生部《医疗技术管理办法》的相关规定。医疗技术临床应用遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则。
4 各科开展医疗技术应当与各科的功能任务相适应，应具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并遵守技术管理规范。
5 严格遵守医疗技术临床应用准人和管理制度，并对医疗技术实行分类、分级管理。
6 医疗技术分为三类：
6.1 第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，门诊部通过常规管理在 临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。
6.2 第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理向题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。
6.3 第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以 严格控制管理的医疗技术：
6.3.1 涉及重大伦理问题；
6.3.2 高风险；
6.3.3 安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；
6.3.4 需要使用稀缺资源；
6.3.5 卫生行政部门规定的其他需要特殊管理的医疗技术。
7 第一类医疗技术临床应用由我院根据门诊部的功能、任务、技术能力实施严格管理。依法鼓励医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技术，但要对医务人员开展第一类医疗技术临床应用的能力进行技术审核。技术能力审核专家由门诊部聘请医学、法学、伦理学、管理学等方面的人员组成。第二类医疗技术临床应用管理工作由省级卫生行政部门负责。第三类医疗技术目录由卫生部制定公布，并根据临床应用实际情况，予以调整。第三类的医疗技术首次应用于临床前，须报经卫生部组织的安全性、有效性临床试验研究、论证及医学伦理审查。
8 各科开展第二类医疗技术或者第三类医疗技术前，由门诊部审核后向技术审核机构申请医疗技术临床应用能力技术审核。符合下列条件的才可以向技术审核机构提出医疗技术临床应用能力技术审核申请：
8.1 该项医疗技术符合相应卫生行政部门的规划；
8.2 有卫生行政部门批准的相应诊疗科目；
8.3 有在本院注册的、能够胜任该项医疗技术临床应用的主要专业技术人员；
8.4 有与开展该项医疗技术相适应的设备、设施和其他辅助条件；
8.5 该项医疗技术通过我院医学伦理审查；
8.6 完成相应的临床试验研究，有安全、有效的结果；
8.7 近3年相关业务无不良记录；
8.8 有与该项医疗技术相关的管理制度和质量保障措施。
9 科室开展医疗技术临床应用前，应向门诊部提出申请，由院质量管理委员会和医学伦理委员会审核同意，向卫生行政部门提出医疗技术临床应用能力技术审核申请。科室提交的材料包括：
9.1 医疗技术临床应用可行性研究报告：
9.2 开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案；
9.3 该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应证、禁忌证、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等；
9.4 开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案；
9.5 医学伦理审查报告。
10 有下列情形不得开展医疗技术临床应用：
10.1 该项医疗技术是卫生部废除或者禁止使用的；
10.2 该项医疗技术未列人相应目录的；
10.3 该项医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满12个月的。
11 开展通过临床应用能力技术审核的医疗技术，应经卫生行政部门审定后核发《医疗机构执业许可证》，并办理诊疗科目项下的医疗技术登记。经登记后方可在临床应用相应的医疗技术。
12 医务科负责医疗技术临床应用管理和第一类医疗技术临床应用能力技术审核工作。
13 建立医疗技术分级管理制度和保障医疗技术临床应用质量、安全的规章制度，医务科建立医疗技术档案，对医疗技术定期进行安全性、有效性和合理应用情况的评估。
14 严格执行手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：
14.1 一级手术：风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；
14.2 二级手术：有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；
14.3 三级手术：风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；
14.4 四级手术：风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
15 建立不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术的规定，由科主任对各级医师专业能力进行审核后授予相应的手术权限，并报医务科备案。
16 各科自准予开展第二类医疗技术和第三类医疗技术之日起2年内，每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报告临床应用情况，包括诊疗病例数、适应证掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。
17 在医疗技术临床应用过程中出现下列情形之一的，应立即停止该项医疗技术的临床应用，并向核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门报告：
17.1 该项医疗技术符合相应卫生行政部门的规划；
17.2 有卫生行政部门批准的相应诊疗科目；
17.3 发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；
17.4 该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；
17.5 该项医疗技术存在伦理缺陷；
17.6 该项医疗技术临床应用效果不确切。
18 出现下列情形之一应报请批准其临床应用该项医疗技术的卫生行政部门决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核：
18.1 与该项医疗技术有关的专业技术人员或者设备、设施、辅助条件发生变化，可能会对医疗技术临床应用带来不确定后果的；
18.2 该项医疗技术非关键环节发生改变的；
18.3 准予该项医疗技术诊疗科目登记后1年内未在临床应用的；
18.4 该项医疗技术中止1年以上拟重新开展的。
19 医务人员不得超出其专业能力开展医疗技术，给患者造成损害的，将承担相应的法律和经济赔偿责任。
北京医疗机构许可证审批：首诊负责制度
1 第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
2 首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
3 首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
4 对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告门诊部主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
5 首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
北京医疗机构许可证审批：危重病人抢救制度
1 制定门诊部突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。
2 抢救分类及要求：
2.1 一般抢救：由科内主任（副主任）医师组织抢救并报告医护部 同事同时填写“病情危重通知单”。
2.2 科级抢救：由科主任组织科内有关专业人员成立抢救小组并报告医护部。
2.3 院级抢救：由病人所在科室主任提出，医护部组织有关科室组成抢救小组共同参加抢救,并报告院长。
3 抢救准备：
3.1 各病房抢救室（或监护室）、手术室、急诊抢救室应常备抢救药品、器械及设备。
3.2 各种急救药品、器械、设备等应定位放置，专人保管，定期检查，保持完好状态。
3.3 各科室应对常见危重疾病制订出抢救常规，备有抢救预案。平时应加强训练、考核，要求医护人员熟练掌握常用抢救技术及仪器使用。
4 抢救要求：
4.1 参加抢救的医护人员要遵照各种疾病的抢救常规，及时准确地进行抢救治疗。
4.2 在危重病人的抢救过程中，所有参加抢救人员必须要听从指挥，分工协作、积极救治、严密观察；抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决。
4.3 抢救过程中医护人员要密切配合，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。各种急救药物的安瓶、输液、输血空瓶等用完后要集中放在一起，以便查对，并及时补记医嘱。
4.4 抢救时应安排人员及时向病人家属或单位人员交待病情及预后，以取得家属和单位配合；如病人家属或单位人员不在，主管医师应向科主任汇报，并报告医护部。对抢救病人的病情、抢救经过、效果及主持抢救工作医师的意见和向家属交待的情况等均应做好记录，要求抢救记录及时、准确、详细、清晰、完整并记录执行时间。
4.5 抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并按院感管理要求做好消毒，保持整齐清洁。
4.6 病情突变的危重病人应及时通知医护部或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医护部，另一份贴在病历上。
4.7 抢救工作期间，药剂科、检验科、放射科、超声科等其它科室，应满足临床抢救需要，不得以任何借口拖延、拒绝；同时应保证水、电、气等供应。
4.8 每次抢救完毕，要按规定做好科室抢救登记（日期、病历号、病人姓名、诊断、简要抢救经过，效果）。抢救结束后应认真总结经验。危重病人抢救结果，应报告医护部。
医疗意外、纠纷（事故）应急预案
1 为了正确处理医疗纠纷，保障医务人员和患者的合法权益， 维护医疗工作秩序，最大限度地减少医疗差错事故，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》等有关规定，特制定本预案。
2 防范预案：
2.1 各科室必须围绕“医疗质量第一、医疗安全第一”的宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度。
2.2 医务人员在医疗执业活动中应自觉遵守有关法律、法 规、规章制度以及诊疗护理常规和医疗服务规范。树立爱岗敬业 精神，努力钻研业务，不断提高专业技术水平，以病人为中心， 全心全意为患者提供安全、有效、经济的医疗服务。
2.3 要加强“三基”训练，严格操作规程，加强日常 检查及考核，严格按规章制度执行并定期进行分析整改。对出现 的明显差错及事故隐患，要认真处理，不得拖延、阻挠、包庇、 弄虚作假。
2.4 各种抢救设备要处于良好状态，保证随时投入使用。
2.5 从维护全局出发，科室之间、医护之间、临床医技之 间应相互配合；严禁诽谤他 人和其他科室，抬高自己等不符合医疗道德的行为。
2.6 任何情况下，未取得执业助理医师、执业医师（护士） 资格证或未经注册的医师（护士）不得独立值班接诊病人。
2.7 医务人员应主动加强医患沟通，随时将病人的病情及诊疗情况告知病人或家属。因患恶性肿瘤疾病等不宜告知患者本人的，应告知其家属或委托人。危重病情的告知必须存被告知对象的签字。如需告知患者委托人，必须有患者本人签署的《患者授权委托书》。因患病或其他原因，无法正确表述自己意思的患者，可以告知患者的监护人或其他近亲家属。但患者无法表达自己意思的情况应做好充分的记录。
2.8 患者的知情同意内容如下：
2.8.1 疾病的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、难以避免 的治疗矛盾，门诊治疗药物的毒副作用；住院患者的经治医师、 主治医师。
2.8.2 检查、治疗措施有可能产生的不良后果以及为矫正不良后 果可能采取的进一步措施，住院治疗中必须用的药物的毒副作用。
2.8.3 手术中需留置体内材料。
2.8.4 医疗费用中自付费用情况。
2.8.5 手术、麻醉及其他侵袭性操作的实施情况。
2.8.6 手术过程中发现与术前诊断不一致的病灶。
2.8.7 术中需切除术前未曾向患者交代的器官组织时。
2.8.8 危重患者因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时。
2.8.9 其他需患者或家属了解的内容。
2.9 对于已经出现的医患纠纷苗头，院长及科负责人必须亲自过问和决定下一步诊治措施。安排专人接待患者及亲属，其他人员不得随意解释病情。
2.10 各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查的程序及顺序。医师对开具各种检查单应建立可追溯制度，防止因患者未作相关检查而发生漏诊误诊现象，如患者未反馈检查结果，接诊医师应做好相关结果登记，妥善保管。
2.11 合理使用药物，注意药物配伍禁忌和药物不良反应，对可能造成严重不良反应的药物，医务人员应履行告知义务，并在门诊或者住院病程记录中做记载；对药典规定做皮肤过敏试验药物的，医务人员应详细询问患者过敏史，并在病历中做记录。
2.12 重视院内感染的预防和控制工作，对于已经发生的院内感染应及时登记报告，不得隐瞒，要服从专业人员的技术指导。
2.13 医技科室在做有创检查时，必须配备抢救设备，并保证随时可用；在接到急诊检查申请后必须尽快安排。
2.14 各科室必须使用统一供应的药物或医疗用品用具，严禁科室或医务人员擅自使用非门诊部供应的药物或医疗用品用具，药剂科要保证药品的正常进货渠道及质量，抢救药品及时到位。
2.15 病历应严格按照《中华人民共和国执业医师法》、《病历书写基本 规范》的要求进行书写，严禁涂改、粘贴、刮擦、仿造、隐匿和销毁病历。
2.16 三级查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须严格执行。对于危重患者和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的患者，经治医师或主管护士必须及时报告科主任或护士长，必要时向院长汇报，进行全院会诊或请上级医院会诊，必要时立即转诊。
2.17 请上级医院医师会诊，应严格按《医师外出会诊管理暂行规定》执行，须经会诊的医院医务科同意，并及时填写医师外出会诊单。
北京医疗机构许可证审批：应急处理预案：
3.1 分级响应：
3.1.1 一般纠纷（Ⅳ级纠纷）：患者对医疗服务态度不满意； 或对收费等医疗行为有争议的投诉；
3.1.2 一般事件（Ⅲ级纠纷）：事件参与人数 10 人以下；
3.1.3 较大事件（Ⅱ级纠纷）：事件参与人数 10-49 人；有损坏医疗机构财产或危及到人身安全的行为，且不能控制局面的；
3.1.4 重大事件（Ⅰ级纠纷）：事件参与人数 50 人以上；有严重损坏医疗机构财产、危及到人身安全的行为的。
3.2 报告制度：
3.2.1 一般纠纷（Ⅳ级纠纷）：职能科室受理患者投诉和申请，向有关科室和人员调查取证，查阅相关资料，向院长报告作出处 理决定。
3.2.2 一般事件：立即报派出所、卫生局处置。
3.2.3 较大事件、重大事件，立即报公安局、卫生局处置；并向政府作出书面报告。如怀疑医疗纠纷与药品不良反应有关，应及时报告食品药品监督管理局。
3.3 报告内容：
3.3.1 院方受理纠纷后自行协商解决或经过诉讼、鉴定等正规程 序调解的，应在协商（调解）解决后 7 日内向卫生局作出书面 报告，报告内容包括：纠纷产生原因、对患者的抢救经过，解决 经过、结果以及对当事医护人员的处罚。
3.3.2 遇到重大医疗事件、患方聚众上访，院方无法自行解决的医疗纠纷应在第一时间（不得超过 30 分钟）报告卫生局、政府、派出所等部门要求协调解决。报告内容包括：纠纷产生原因、 对患者抢救经过、正采取的措施、可能产生的后果、需要协调解决的问题等。
3.4 应急处理方法：
3.4.1 一旦发生医疗差错、事故， 需立即上报告科主任 （护士长） 、 院长，不得隐瞒。并积极采取补救措施，避免或减轻对患者身体 健康的进一步损害，尽可能挽救患者生命。由护理因素导致的差错事故，除按上述程序上报外，同时按照护理体系逐级上报。
3.4.2 由院长组织有关人员查找原因；必要时将患者到转送上级 医院继续治疗。
3.4.3 院长或职能科室共同决定接待病人家属的人员，指定专人 进行病情解释。确定经治医师为差错、事故或纠纷第一责任人， 其他任何医务人员不得擅自参与处理。
3.4.4 结合情况，决定是否封存《医疗事故处理条例》中所规定的病历内容。
3.4.5 疑似输液、注射、药物引起不良后果，在卫生行政部门、 职能部门人员、患者或家属共同在场的情况下，立即对实物进行 封存，实物由卫生行政部门保管。
3.4.6 如患者需转院治疗，经治医师应让患者携带病历（在病历 上写明患者在该院的诊治经过及用药情况）并协助病人转诊。
3.4.7 对患方告知的内容：
3.4.7.1 受理患者投诉和申请后，应主动告知患者可以复印病例的内容，允许患方复印客观病历，患方未办理出院的应及时与患方沟通要求其办理出院手续；
3.4.7.2 应主动书面告知患方解决医疗纠纷各种途径：协商 解决、进行医疗事故鉴定、法院诉讼等程序；
3.4.7.3 遇到患者死亡，双方对死亡原因存在争议的，院方应主动向患方提出进行尸体解剖以确定死亡原因的建议，如患方不同意尸体解剖，应要求患方在尸体解剖知情同意书上签字；
3.4.7.4 必要时可将与患方进行沟通时的内容以录音、录像的形式保存下来作为证据使用；
3.4.8 超出Ⅳ级纠纷的响应对策：超出Ⅳ级纠纷情形：停尸在病房，患方聚众上访围攻、 围堵、打伤医护（院方工作人员），破坏院方公共财物的。如遇以上任何一种情况应立即向特政府、卫生局报告，请求县公安局、派出所协调解决。报告内容：纠纷产生原因、对患者抢救经过、正在采取的措施、告知患者的内容形式，可能产生的后果、需要协调解决的问题等。
4 积极探索新机制。加强医德医风建设，重视医务人员人文素养和职业素质教育，大力弘扬救死扶伤精神；优化医务人员执业环境和条件，保护医务人员的合法权益，调动医务人员改善服务和提高效率的积极性， 努力形成尊重医学科学、尊重医务人员、尊重患者的良好风气；加强医患沟通，化解矛盾。
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