北京医疗机构许可证审批：医疗美容临床制度
北京医疗机构许可证审批：入、出院工作制度入、出院工作制度
1 客人住院须由本院医师根据病情决定，凭医师开具之住院证，门诊病历、身份证到住院处办理手续，按规定预交住院押金。
2 客人住院应登记其联系人姓名、地址和电话号码。
3 医务人员要主动、热情地接待住院客人，介绍住院须知及病房有关制度。
4 客人出院由经治医师请示上级医师同意方可办理，并在当天通知住院处办理出院手续。
5 客人出院前，经治医师应告知出院后注意事项，并主动征求其对医疗、护理等各方面的意见。
6 病房护理人员应凭客人结帐单发给出院证明，并清点、收回客人住院期间所用的物品。
7 病情不宜出院而客人或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如劝阻无效，应报科主任批准，向客人或家属书面告知自行出院后可能发生的问题及发生后果自负，并由客人或家属签字后存入病历。
8 应出院而不出院者，通知所在单位、家属或有关部门接回或送回。
北京医疗机构许可证审批：会诊制度
1 会诊的提出：会诊由主治医师决定，并填写会诊单，须详细填写申请单的申请会诊项目，简要重点描述顾客的病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请时间具体到日，经门诊部主任审核并签字。申请科室负责将申请单送达邀请会诊科室。特殊顾客经科主任同意并签字，可以特邀会诊医师。
2 会诊时间要求：一般会诊48小时内完成，如需特殊检查的轻顾客，可预约时间到专科检查。院区内急会诊必须在10分钟内到位，抢救须随请随到，危重顾客可以电话邀请，被邀请科室不得以任何理由拒绝会诊，严禁会诊医师不亲白查看顾客进行电话会诊。
3 会诊医师的资格认定：由有执业资质的主治医师职称以上的医师承担院内会诊工作。如被邀请科室的会诊医师因故不能及时到场，须请该科其他同级医师或上级医师代为会诊。对特殊或疑难重症顾客需要专家或科主任会诊者，须由申清会诊科室的科室主任（或主任医师）同意并签字。院内急会诊如二线医师正在手术或抢救顾客，由三线医师或上级医师及时完成会诊。
4 会诊医师职责：详细阅读病历，了解顾客的病情，亲自诊察顾客，会诊后须书写会诊记录。会诊记录包括会诊意见和建议，会诊医师的科室、会诊时间及会诊医师签名，会诊过程中要严格执行诊疗规范，充分尊重顾客的知情权，对疑难病例、诊断不清或处理有困难时，须及时请本科上级医师协助会诊。会诊时须确申请科室医师陪同、介绍病情。
5 会诊后确认需转科的顾客，由会诊医师签署转科意见，自签署时起，顾客的诊疗责任由转入科室负贡。因各种原因暂时不能转入时，转入科室须确保顾客不发生诊疗延误。抢救及危重顾客须及时转入，确有困难时须上报医疗行政主管部门协调解决。
6 疑难病例或特殊病例需请院际间会诊时，经副主任医师以上医师同意，写好顾客的病历摘要和会诊目的，确定请求会诊门诊部的相关专业（或会诊医师），报医务处，由医务处与有关单位联系，确定会诊时间，会诊时需有科主任或受委托的副主任医师以上职称的医师陪同，主管医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备工作，并做好会诊记录。
7 院内外联合会诊由科室向医务处提出中请，并提供病历摘要，会诊由科室主任或副主任主持。主管医师要详细介绍病情，做好会诊前准备和会诊记录工作。
北京医疗机构许可证审批：医疗登记统计制度
1 各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。
2 临床各科要填写好档案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报顾客流动日报。
3 各科应填写好各项工作的数量和质量登记。
4 医疗质量统计，一般包括出入院人、治愈率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、客户案例分类、初诊与最后诊断符合率。临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。
5 统计室根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。
6 统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，上报卫生行政部门。
北京医疗机构许可证审批：档案室管理制度
1 严格执行档案收集、整理、保管、鉴定、提供利用与销毁等有关制度和规定，确保其完整、系统和安全。
2 档案按档号排放，档案柜编顺序号。
3 借出的档案须按时归还，利用后的档案应随即放回原处。
4 不得窃取、出卖和涂改档案，违者追究法律责任。
5 切实做好防盗、防火、防水、防潮、防尘、防虫、防霉工作。
6 定期对档案进行全面检查、清点，发现问题及时处理。
7 查阅涉密档案或内部材料，须经相关部门负责人批准。查阅时须严格履行登记手续，注明查阅目的和内容。
8 未经批准，任何人不得私自带档案外出；档案工作人员不得私自摘抄、复制、传播具有保密性质的档案内容 。
9 因需要经批准摘录或复制涉密档案材料的，须妥善保管，用后销毁，如发生涉密问题，后果由利用者负责。
10 档案室工作人员或利用者，如有违反保密规定的，视情节轻重按有关规定处理。
11 病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。
12 平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。住院留观病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
13 新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。
14 重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
15 各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
16 出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。
17 加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。
18 做好安全巡查工作，下班时关好水电、锁好门窗。
北京医疗机构许可证审批：差错与事故防范制度
1 为了减少和避免医疗差错事故、纠纷的发生，要建立健全各项规章制度，完善现有工作制度和各类医务人员的工作职责，这是保证有秩序的医疗活动的重要手段。
2 严格执行规章制度，院领导坚持定期检查和不定期的抽查，严格差错事故报告制度，坚持主任负责制，每月召开一次例会，通过例会切实解决医疗质量的具体问题。
3 加强医务人员法律、法规培训学习及职业道德教育，提高法律意识。
4 开展医疗保障责任制与各部主任签订责任书，责任分层落实到人，积极开展医疗质量无投诉活动，最大限度的杜绝医疗纠纷事故的发生。
北京医疗机构许可证审批：差错与事故投诉、调查、处理制度
1 顾客及家属对医务人员在诊疗、护理工作中，产生质疑提出投诉时，由专人接待。
2 接待人员，本着对顾客、家属及医护人员高度负责的态度，认真听取意见，并做好记录。
3 接待人员在听取意见后，应根据有关资料（档案、检验单、处方底方、诊断书、收据等）分别向当事的医护人员及当事的顾客或家属进行纠纷原因调查、核实。经院医疗管理委员会讨论提出处理意见，并向当事的顾客及家属反馈。确实属于医疗差错的对当事的医务人员按院奖惩规定处理。如当事人或家属对处理意见有争议，按照卫生部颁布的《医疗事故处理条例》有关规定执行，处理途径可医患双方协商解决，协商不成一方或双方均可向医疗行政部门提起争议申请，进行医疗事故鉴定或向人民法院起诉。
4 发生医疗事故，要及时向区卫生局报告，发生重大医疗过失行为，要在12小时内向区卫生报告。
5 顾客死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的要在顾客死亡后48小时内进行尸检，尸检应经死者后近亲属同意并签字。
6 经医疗事故鉴定委员会鉴定为事故，根据事故等级，情况轻重，本人态度和工作表现，按《医疗事故处理条例》第五十条赔偿标准执行，当事的责任医务人员承担一定的赔偿费用，并依照《医疗事故处理》条例第五十条罚则执行。
医疗事故与差错应急管理制度
1 建立差错与事故登记本，及时登记发生差错或事故的原因，经过及处理结果，并组织相关人员讨论。
2 一旦发生事故应及时上报，积极采取补救措施，以减少或消除由于差错事故造成的不良后果。
3 发生严重差错或事故后，应及时指定专人对各种有关记录及造成差错事故的药品，器械等做妥善保管备查，不得擅自涂改销毁．
4 差错事故发生后，为澄清真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时应允许本人参加，及时讨论，吸取教训改进工作．
5 定期组织医务人员分析可能发生的差错及事故的苗头，提出防范措施，
6 对医疗事故应按有关规定做好调查处理工作，并及时上报上级主管部门．
7 做好接待及调查处理工作，采取相应措施，确保医疗质量及客户的合法权益．
北京医疗机构许可证审批：医疗纠纷处理程序
1 为了更好的贯彻落实国务院颁布的《医疗事故处理条例》，正确及时接待处理好医疗纠纷（以下简称纠纷），是构建和谐社会的需要，也是创建和谐医疗场所的需要。为此制定此制度。
2 适用范围：从事医疗活动的科室。
3 内容：在本门诊部医疗活动中发生的纠纷。
4 组织领导：
4.1 成立纠纷接待处理领导小组，办公室设在医务科。各临床科室成立纠纷接待处理小组（由质量管理小组兼任）。医技科室由科主任或科副主任负责。
4.2 领导小组成员：
组 长：主管医疗副院长
副组长：医务科科长
组 员：医务科副科长、门诊部主任、病案室主任、护理部主任、 药剂科主任、保安部主任、医疗纠纷裁定委员会委员
4.3 办公室成员：
主 任：医务科科长
副主任：医务科主管医疗纠纷工作副科长
成 员：医务科、护理部、药剂科、门诊部负责接待处理医疗纠纷科员各一人
5 职责：
5.1 领导小组职责：对门诊部发生的纠纷统一决策部署。
5.2 办公室职责：负责落实领导小组的各项决议，组织、协调、参与纠纷的接待处理工作，门诊发生的医疗纠纷去医学会鉴定前或诉讼到法院前由门诊部接待处理。
5.2.1 接到科室接待小组发生纠纷的报告，负责组织人员深入事发科室进行调查、核实、汇总、上报，供领导参考、决策。
5.2.2 负责通知科室对医疗文献的整理收集、保管等工作，避免举证不能的情况发生。
5.2.3 将科室接待小组的讨论意见汇总上报，主动做好上传下达工作。
5.2.4 协助科室及时决策，迅速研究制定接待处理原则与具体方案。
5.2.5 协助科室与相关部门做好输液、输血、注射、药物等现场实物封存工作。
5.2.6 负责医疗文献的封存保管工作。
5.2.7 负责对重大医疗纠纷向卫生行政主管部门报告。
5.2.8 对死因不明确的患者，协助科室动员家属是否同意尸检，并告知尸体存放方法。
5.2.9 接收科室上交的纠纷。
5.2.10 负责向北京市医疗纠纷协调处理中心报告工作。
5.2.11 负责召集门诊部医疗纠纷裁定委员会会议。
5.2.12 将裁定委员会的讨论决定，如实向双方当事人告知。
5.3 科室医疗纠纷接待处理小组组成与职责：
5.3.1 科室接待小组组长由科主任（副主任）担任，组员由各医疗带组教授、护士长担任。医技药剂科室的接待小组组长由科主任（副主任）担任，组员自定。
5.3.2 负责本科室纠纷接待报告和率先组织现场处理工作。
5.3.3 科室发生纠纷后，由主治医师负责向带组教授报告。带组教授向科室接待小组长报告，小组长向医务科或相关职能部门报告。
5.3.4 立即指定专人对病历质量进行把关，指定专人尽快收集、整理、完善病历，对整理完善后的病历妥善保管。对患方已经复印的病历，在整理、完善时要慎重。
5.3.5 接待小组对患方提出封存病历及输液、输血、注射、药物等现场实物应给予积极配合。
5.3.6 对死亡患者家属拒绝运走尸体的，科室接待小组组长将情况汇报医务科和保安部。
6 要求：
6.1 各科室将接待小组成员及变更情况随时上报医务科。
6.2 办公室、接待小组按照工作职责要求要尽职尽责。
6.3 对纠纷的初步答复时间：一般争议要求不能超过一周；重大争议要求不能超过30天。
6.4 各科室要建立医疗纠纷接待登记本，接待处理纠纷时要认真记录，建立档案，完结的要存档。
6.5 科室接待小组对一起纠纷最少接待三次，无法解决的，按要求填写医疗纠纷接待处理情况上报表，送交医务科。
6.6 在接待调查了解纠纷时，必须遵循公正、公平的原则。
6.7 对重大的纠纷事件，必须按规定在12小时内向当地卫生行政主管部门报。
北京医疗机构许可证审批：危重患者安全转运制度
1 转运前医师应充分评估患者转运的可行性，向家属交代病情及转运过程中可能发生的意外，征得患者和/或家属的理解和同意后履行签字手续。
2 转运前，医护人员应根据患者病情，提前通知接收部门准备各种抢救仪器和药物。整理患者资料，核对并携带患者的药物和物品，一切就绪后方可转出，以免耽误病情。
3 转运前护士应协同医生稳定病人病情，妥善固定动、静脉留置针和各种导管，药物标记明显，上好护栏和输液架，清空各引流瓶及袋，确保病人各项指征能在一定时间内维持平稳方可转运。
4 离开病区前医护人员应再次评估患者的意识、瞳孔、T、P、R、BP、SPO2等病情，详细记录神志、生命体征、各引流管的名称、位置、刻度、气道情况等。并通告电梯等候，确保病人在最短时间内转运。
5 根据病情需要，选择合适的转运方式，并携带监护仪、简易呼吸器、微量泵等急救器械、药品和物品。
6 转运途中至少需要2名医护人员陪同，要求主管医生同往。负责转运的医护人员应具有执业资格并具备一定的临床经验。转运途中（或检查时），医护人员应严密观察患者的生命体征和病情变化，保持各种管道通畅，关注各种仪器运行是否良好。
7 转运过程中，病人一旦出现意外情况，医护人员应利用随身携带的仪器、物品和药品进行就地抢救，同时呼叫附近医务人员协助，并在抢救后及时补记病情变化和抢救过程。
8 转运后应向接诊人员详细交接班患者病情、病历资料、药品及用物。
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