北京医疗机构许可证审批：医院病历管理制度

北京医疗机构许可证审批：为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定（2013年版》等法律法规，结合我院实际情况制定我院病历管理制度： 

北京医疗机构许可证审批：一、病历保存管理 

  1、患者住院期间，病历由病区负责保管。 

  2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。 

  3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。 

4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。 

5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。 

  6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少15年。住院病历保存不于少30年，涉及患者个人隐私的内容应按照相关法律法规予以保密。 

7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。 

北京医疗机构许可证审批：二、病历书写 

医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。 

  2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。

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