北京医疗美容诊所审批:医院管理制度文件
北京医疗美容诊所审批:供应室工作制度
供应室是控制医院感染的关键和重点部门，负责医院消毒灭菌及各种监测技术，一次性灭菌医疗用品的使用管理。为了确保医疗护理安全必须严格执行卫生部颁发的“医院消毒供应室的验收标准”。
北京医疗美容诊所审批:一、供应室人员必须树立严肃认真的工作态度，严格无菌观念，认真执行各项技术操作规程和治疗检验标准，熟悉各种器械、物品的性能、消毒方法和洗涤操作技术，做到供应物品的适用和绝对无菌，确保医疗安全。
二、消毒员必须持证上岗。
三、供应室布局要合理，以流水作业的方式，分污染区、清洁区、无菌区。人员和物品流动的路线采取强制通过的方式，不准逆行、不准交叉通过。
四、供应室人员必须做到工作间与生活间分开、污染与清洁分开、初洗与精洗分开、无菌与未灭菌分开。设有回收室、初洗室、精洗室、包装室、无菌室、发放室、办公室。
五、供应室各种回收物品、器械用1：50洗消净溶液消毒30分钟，方可进行初洗、精洗、干燥、保养、包装过程。
六、各种无菌物品必须存放在无菌室的无菌柜内，标记清楚，如：灭菌日期、失效日期、化学指示卡、3M胶带、品名等。
七、经常做好各种物品的检查、保管等工作，每日清点、补充一次，保证供应。
八、供应室设备定期检修、保证正常运转。
九、各种器械必须做到使用、完好率100%。针头无钩、针芯通畅。器械无锈，每次保养好。外包装规格化，包布清洁完整无损。
十、每日下送下收物品要专人专车，不得混收、混放，以避免交叉感染。
十一、做好一次性无菌物品的发放工作，严格管理并做好登记、查对制度。
十二、做好一次性物品的回收、毁形工作，防止外流污染社会。
十三、供应室人员每年体检一次（有体检单）。
十四、严格执行卫生部（88）卫医字第6号《医院消毒供应室验收标准（试行）》。
北京医疗美容诊所审批:无菌操作原则
正确执行无菌操作原则是保证护理安全、避免感染或交叉感染的技术措施，既防止已灭菌的物品再被污染，又避免病原微生物进入机体。
一、在执行无菌操作时必须明确物品的无菌区和非无菌区。
二、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手，并将手擦干，注意空气和环境清洁。
三、夹取无菌物品，必须使用无菌持物钳。
四、进行无菌操作时，凡未经消毒的手、臂均不可直接触无菌物品、跨越无菌区。
五、无菌用物必须保存在无菌区或灭菌容器内，不可暴露在空气中过久。无菌物与非无菌物应分别放置，无菌包打开后，使用时间不超过24小时，取出的无菌物品，不得放回。
六、无菌物品罐每周消毒一次，容器中物品不得装得过满，避免污染。
北京医疗美容诊所审批:护理人员考核制度
一、护理部把护理人员考核列入每年的目标管理中。
二、护理部每年对全院护理人员进行一次全面考核，二次理论考核，一次技术操作考核。
三、根据不同层次，采取不同的考核方法和考核内容，其中包括行为规范和四新知识。
四、科室每月小考，每周两次晨间提问，每月训练考核一项技能操作，护理部采取定期和随时抽考相结合的方法。
五、考核成绩记入个人技术档案，考核结果做为聘任、任职、晋升及评星的重要条件之一。
北京医疗美容诊所审批:护理员清洁消毒工作制度
一、经过科室感染管理小组的培训，了解消毒隔离的基本知识，经考核后上岗。
二、正确使用清洁工具。清洗消毒后按标识悬挂、放置、备用。
三、认真执行卫生清洁操作程序。对特殊污染的污渍、血迹及物品、进行消毒处理，分类收集，及时处理，防止污染扩散。
四、严格执行垃圾分类收集。黑色袋装生活垃圾，黄色袋装医用垃圾，分别放置指定地点，不得乱放、混放。
五、保持工作服清洁。清洁卫生与病人接触服务的工作要有区分。
六、有传染病标识的病人，送水、送饭应与其他普通病人分开，接触病人后要洗手。
七、正确配置清洁消毒液。使用一次配置一次。
八、每日坚持通风2~3次，保证病区空气新鲜。卫生间无异味，地面清洁、干燥、无污渍，应湿式清扫。遇污染时即刻消毒。
九、清洁卫生时，配带专用胶皮手套，做好自身防护。
十、更换病房被服时，普通病房的被服与传染病人的被服及污染被服分别装置送入洗衣房。
十一、为病人接水、倒水时，暖瓶口与水龙头及杯口不能碰撞，距离5公分。不要混放病人之间的暖瓶。
北京医疗美容诊所审批:医院感染管理制度
一、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施办法》及卫生部《医院感染管理规范（试行）》、《消毒技术规范》等有关规定，医院成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。
二、建立健全院内感染监控网，以医院住院顾客和工作人员为监控对象，进行医院感染病例的监测、环境卫生监测、消毒灭菌效果监测。
三、不定期进行院内感染漏报率的检查，督促临床医生如实填报院内感染病例卡，杜绝漏报。
四、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将医院感染发病率控制在≤8%以内。
北京医疗美容诊所审批:医院感染报告制度
一、医院感染上报包括所有医院感染、医院感染爆发流行、输血、输液反应，无菌操作和介入性操作所致的感染等。上报前科室须有记录。
二、凡是在一个病区发病率超过平常或前一年同期水平，视为爆发流行，限4小时内上报。
三、在短时间内同一病区或某一病人群体中，突然发生二例和二例以上的同种病原体引起的感染，视为流行，限４小时内上报。
四、对一些传播容易或危害性大的医院感染，即使是发生１～2例也应立即上报，如高度传染性病原体的感染（艾滋病），多重耐药菌株（MRSA、绿脓杆菌、大肠杆菌、结核杆菌等）或对新抗生素出现的耐药菌株的感染（如出现耐万古霉素的微生物），均应上报。
五、与护理有关的操作引起的感染（静脉穿刺、注射针眼等），均应上报护理部。
六、输血、输液反应发生后，积极给予治疗的同时应立即送检验标本，并记录临床症状，检查结果及愈后，限24小时内上报。
七、爆发流行时，应填写医院感染调查表一式两份，分别送医务科和医院感染管理科。输液反应分别送药房、护理部。输血反应报检验科。所有医院感染，均报医院感染管理科。
八、当有关部门、单位接到报告，应立即调查，提出预防措施，并有记录。医院感染管理委员会负责监督，定期检查。
北京医疗美容诊所审批:医院感染监测制度
一、对高危区如手术室、供应室、无菌室、治疗室、换药室等进行环境卫生学的监测，包括空气、物品表面、医护人员手，每月监测一次。
二、医院各科使用中的消毒剂、灭菌剂，每月监测一次；清洗消毒液每天监测，戊二醛每周监测一次。
三、医院各科室紫外线灯照射强度每半年监测一次。
四、对供应室压力蒸汽灭菌进行工艺监测、化学监测和生物监测，并做好记录。
五、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、支气管镜、膀胱镜、喉镜等），每季度监测一次，不得检出致病微生物。
六、对无菌物品，每月监测一次。
七、对医院感染病例监测和一类切口手术部位监测情况每月汇总一次，并进行分析，及时发现问题反馈临床各科室，每季度向院长、医院感染委员会书面汇报一次。
八、每年对抗生素使用情况进行监测两次。监测内容包括：全院及各科室抗生素使用率、联合使用情况、抗生素使用品种、天数、剂量、抗生素使用与细菌培养及药敏试验比例、是否针对医院感染使用抗生素，是否执行无菌手术围手术期用药。
北京医疗美容诊所审批:一次性使用无菌医疗用品管理制度
一、进货管理制度
（一）医疗机构必须从具有《医疗器械生产企业许可证》和卫生行政部门颁发卫生许可批件的生产企业或具有《医疗器械经营企业许可证》的经营企业采购一次性输液器等一次性使用无菌医疗用器，并验明其生产、经营产品的范围其许可证的有效期。
（二）从生产企业采购一次性使用无菌医疗用品，应验明生产企业销售人员出具的证明，包括：加盖销售人员所属企业印章的《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》、《卫生许可证》的复印件及产品合格证；加盖销售人员所属企业印章和企业法定代表人印章和签字的企业法定代表人委托授权书原件，委托授权书应明确授权范围；销售人员的身份证。
（三）从经营企业采购一次性使用无菌医疗用品，应验明经营企业销售人员出具的证明，包括：加盖销售人员所属企业印章的《医疗器械经营企业许可证》、《医疗器械产品注册证》的复印件及产品合格证；加盖销售人员所属企业印章和企业法定代表人印章和签字的企业法定代表人委托授权书原件，委托授权书应明确授权范围；销售人员的身份证。
（四）医疗机构应在药品招标采购的基础上，对一次性使用无菌医疗用品实行招标采购。
北京医疗美容诊所审批:二、验收制度
（一）器械科必须建立一次性使用无菌医疗用品采购、验收制度，严格执行并做好记录。
1．采购记录须包括：每次到货的时间、生产或经营企业名称、产品名称和规格、产品数量和单价、生产批号、灭菌批号、出厂日期、失效期、供需双方经办人姓名等，并保留原始订货合同，以备出现产品质量问题时追查。
2．质量验收须查验：每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、灭菌日期、产品灭菌标识和失效期等。
（二）供应室验收
1．每批进货或更换批号，做热源监测，不合格产品立即封存，上报有关部门，不得使用。新厂家产品要做微生物监测，检测结果一式两份，分别留科室、上报感染管理委员会，做好记录。
2．建立登记制度，记录每批物品名称、数量、规格、批号、消毒日期、出厂日期和厂家。
三、发放使用管理制度
（一）领取各种物品，领、发双方要检查外包装，注意封签，标记完好情况。
（二）与科室交换要有书面记录，数量准确。
（三）不得将包装破损、超过“无菌有效期”及包装上未注明出厂日期和有效期的一次性使用输液（血）器、一次性使用无菌注射器用于临床。
（四）临床科室使用前，应检查小包装有无破损、产品失效期和有无不洁净等，发现问题停止使用，并及时上报。
（五）库房及供应室存放一次性使用无菌医疗用品应置于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm。
四、不良反应报告制度
（一）使用一次性输液（血）器、一次性使用无菌注射器发生感染、热源反应或有关医疗事故，必须按规定进行登记。
（二）登记内容包括：
1．事件发生时间、种类；
2．患者临床表现、一般情况；
3．所涉及的一次性输液（血）器、一次性使用无菌注射器生产单位、生产日期、产品批号、供货单位、供货日期等。
（三）发现问题，及时处理解决，不得延误。
（四）事件发生后，及时将情况报告上级有关部门。
五、不合格产品处理制度
（一）凡热源监测及微生物监测出现阳性情况立即封存，不得使用。
（二）使用时若发现热源反应、感染或其他异常情况，必须及时留取样品送检，按规定详细记录。
（三）发现不合格或质量可疑产品时，立即停止使用、封存，及时报告医院感染管理委员会。
（四）全院各部门和全体员工应重视一次性无菌医疗物品的临床管理的重要性。
六、使用后销毁制度
（一）一次性输液器使用后由使用科室毁形，将针头剪下，输液器中间部位剪断后浸泡在1：50清洗消毒液内。
（二）一次性注射器使用后由使用科室浸泡在1：50清洗消毒液内消毒，由供应室回收毁形。
（三）对上述物品，各科室不得乱丢弃，不得自行处理，不得作为焚烧物品处理，不得混杂其他物品、垃圾等在内。
（四）供应室应每日回收，进行分类处理。
（五）由卫生局指定厂家回收并做好记录。
北京医疗美容诊所审批:污水、污物管理制度
一、医院污水监督管理
（一）定期对医院污水排放系统进行维修，以防管道堵塞渗水污染环境。
（二）对PH值和余氯每日监测两次。
（三）氯制剂与污水接触时间不少于一小时，余氯量达到４～５ｍｇ／升。大肠杆菌≤500个/升。每月１５日前将监测结果上报防疫站。
二、医院污物监督管理
（一）医院污物应指定专人管理，定期检查。
（二）对污物的焚烧，由指定厂家进行，并做好每次记录。
（三）必须焚烧的污物：各种废弃的标本、化疗药安瓶、锐利器具、感染性敷料及手术切除的组织器官等，尚未采取有效回收处理措施的一次性医疗器具也可焚烧。
（四）污物必须置于密闭容器内运送
北京医疗美容诊所审批:医院感染培训制度
一、医院感染管理科在医院感染管理委员会的领导下，负责对全院医务、行政、后勤人员进行预防、控制医院感染知识的常规培训。
二、培训内容：管理知识及专业知识。
（一）管理知识：职业道德规范、医院感染管理相关的法规、法律、规章、制度等，各类人员均必须掌握。
（二）专业知识：各级管理人员应了解医院感染管理工作及理论的进展和本院、本管辖领域医院感染管理的要点及相关管理知识；医务人员应掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防等相关知识；工勤人员应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学和相关消毒药械的正确使用等基本知识。
三、培训形式：举办不同形式、不同层次的专题讲座及培训班。每年医院感染管理知识考核考试一次。
四、培训时间：管理人员及医务人员每年不少于6学时，专职人员每年不少于15学时，新分配人员、进修生、实习生不少于3学时。
北京医疗美容诊所审批:医务人员自身防护制度
一、严格认真清洗双手，洗手指征：
（一）接触病人前后，特别是在接触有破损的皮肤、粘膜和侵入性操作前后。
（二）进行无菌技术操作前后，进入和离开隔离病房、ICU、母婴室、戴口罩和穿脱隔离衣前后。
（三）接触血液、体液和被污染的物品后。
（四）脱手套后。
二、做治疗处置时戴口罩、帽子。
三、必要时穿隔离衣。
四、锐利器械刺伤后，立即挤出伤口血液，用肥皂和流动水清洗，碘酒消毒。如被HBsAG病人血液污染，应尽早注射乙肝疫苗。
五、临床医技科室乙肝疫苗接种率>80%
六、提高医务人员的意识：血是潜在的传染源。
北京医疗美容诊所审批:消毒隔离制度
一、医护人员严格执行无菌技术操作规程。进入治疗室、换药室、处置室应衣帽整洁，操作前洗手，必要时用1：200清洁消毒液洗两分钟。戴口罩，不许在室内存放私人物品，非工作人员不得擅自入内。
二、室内布局合理，严格区分清洁区与污染区。无菌物品专柜放置摆放有序，做到上拿下放，先消先用。每天检查无菌药液、无菌器械、各种治疗包是否过期，用过的物品与未用过的物品严格分开并有明显的标志。无菌物品有效期夏季一周、冬季两周。
三、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用。启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。碘酒酒精应密封保存，每周更换两次。容器每周灭菌两次。
四、干燥镊子罐每4小时更换一次，无菌治疗盘每4小时更换一次。凡属每次开关的无菌容器（纱布、棉球、纱布罐等）、无抗菌能力的物品应２４小时更换消毒，盒上标有单、双日。
五、室内家具物体表面每日晨用清水擦拭一次，工作完毕后用１：100洗消净重复擦拭。各项治疗操作完毕后应通风，每日紫外线消毒一次，每次６０分钟。灯管保持清洁、有记录，每周用95％酒精棉球擦拭两次。每周大搞卫生一次。每月做空气细菌培养一次。
六、治疗车使用原则要求： 上层：为清洁区。下层：为污染区。
七、摆或发口服药前做到洗手，清洁用具，发药后药杯及时收回，做到一用一消。
八、一次性注射器使用后拉出针栓、浸泡在1：50洗消净中。一次性输液器剪去针头部分与中间部位剪断，以达到毁形，并侵泡在1：50洗消净中。
九、按无菌、感染、隔离伤口顺序换药，污敷料密封及时处理。用过的器具采用浸泡消毒—彻底清洗干净—灭菌。特殊感染用过的器具采用双浸泡消毒法—彻底清洗干净—灭菌或采用双蒸法。
十、进入人体组织或器官的医疗用品必须灭菌。接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒。抽血静脉点滴要实行一人一针，一带一巾；注射时执行一人一针一管一用一消毒一洗手；换药时一人二镊子二弯盘的原则。
十一、耐热、耐湿的物品首选压力蒸汽灭菌法。油、膏等首选干热灭菌法。
十二、连续使用的氧气湿化瓶、氧气管等每日消毒一次，做到一人一更换，湿化瓶液体现用现配，备有灭菌的蒸溜水每日更换。
十三、雾化吸入储槽、螺旋管每日用毕须浸泡1：100洗消净30分钟后、清洗晾干备用。吸入咀用后清洗消毒。呼吸机外形衡接管和螺纹管一人一用一消毒，浸泡在0.2%过氧已酸内30分钟后、清洗晾干备用。
十四、血压计袖带、听诊器、手电筒每周清洗一次，每日紫外线照射一次。舌钳、开口器、金属压舌板用后先消毒后清洗干净，纱布包裹后压力蒸汽灭菌。
十五、鼻管、留置导尿管每周更换一次，尿袋每日更换。使用一次性吸痰管，吸痰时戴一次性手套。
十六、术前备皮采用一次性刀片（妇科采用一次性备皮包）其它用具清水清洗干净压力蒸汽灭菌。感染病人用后需经1：50洗消净浸泡30分钟后清水清洗干净，压力蒸气灭菌。
十七、消毒液每日更换一次，配制后必须用含氯试纸测定浓度，置消毒液的桶加盖并盖严，桶每周清洁一次。每周用戊二醛试纸监测一次。
十八、有传染性的污物，如脓性分泌物、废弃标本、胸腹水等用专用容器1：25洗消净浸泡2小时，倒入厕所中。
十九、医用垃圾置黄色垃圾袋内，专人回收，由指定部门焚烧处理。
北京医疗美容诊所审批:手术室医院感染管理制度
（一）工作人员要求
1．进入手术室应穿戴手术室专用衣、鞋、帽、口罩，帽子要盖住全部头发。贴身衣服不外露，外出需更换外用衣、鞋。顾客入手术室应换车或车架，入口处设浸有消毒液的垫。
2．必须严格执行手术室消毒隔离制度和无菌技术操作规程。布局合理，符合功能流程和清洁分开的原则，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。
3．禁止患病人员参与手术，凡患有呼吸道感染、疖肿和手部有破溃的人员不得参与手术和进入手术间。
4．手术进行中，工作人员态度要认真，不谈论与手术无关的事，不高声讲话。
5．控制人员流动，尽量减少手术间人员活动，手术开始后通向室外的正门不再开启，需要时走侧门。
6．严格控制参观人员，参观者要与手术区距离30～40cm。不允许由感染手术间直接进入无菌手术间。
7．给术者擦汗时，术者的头部须转向侧面，应用湿毛巾擦拭。
8．禁止医护人员将带有污染血迹的手套接触清洁区及室内清洁物品。
9．接台手术人员在两台之间要严格实行刷手、消毒手臂、更换无菌手术衣。
（二）室内清洁消毒制度
1．手术室内设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，每日晨手术间内的器械台、手术床、窗台、地面等进行湿式擦试，紫外线照射消毒60分钟。
2．每次手术后清洁整理用物，手术间用1：100清洗消净液擦地，半小时后再用清水擦地，紫外线照射60分钟后方可进行下一例手术。
3．每周五对所有手术间，辅助室全面进行刷洗清扫，开窗通风。将手术间全部物品移出房间擦洗干净，地面用水冲净。高处物品、墙壁、门窗均要擦洗干净。臭氧消毒。
4．墩布、抹布等每日用清洗消毒液浸泡，悬挂晾干备用。
5．医用垃圾置于黄色塑料袋内封闭运送，每日清理。
（三）查对制度：打开无菌包时，首先检查包内指示卡颜色，灭菌日期，包内是否潮湿，同时经他人核对，不符合要求的应更换无菌包、无菌镊子及罐。
（四）无菌合格物品应有明显标志和日期，专室、专柜存放，在有效期内使用，高压灭菌有效期七天，打开包布的物品要标明开包时间，只限24小时存放，手术间内使用，不得再放回无菌敷料室。
（五）各种消毒效果检查制度
1．室内空气培养每月一次。
2．刷手后手的培养。
3．灭菌包每包放有化学指示卡及3M胶带。
4．各种物品泡、煮、蒸消毒后做培养。
5．紫外线灯管每季度监测强度一次。
（六）器械处理方法
1．无菌手术器械及物品必须一用一灭菌，经1：50洗消净浸泡15分钟后，刷洗干净，送压力蒸汽灭菌，包内有监测卡。
2．金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、破伤风、坏疽、伤寒等特殊感染所致的化脓性伤口，手术器械先经初步消毒处理，然后采用双蒸法消毒。
3．使用吸引器瓶内放适量洗消净。
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